Deklaracja i wniosek- rekrutacja 2021/2022

Załącznik Nr 1 do
Zarządzenie Nr 252/2021
Wójta Gminy Gromnik
z dnia 21 stycznia 2021r.
DEKLARACJA
O KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ
W ………………………………………………….
w roku szkolnym 2021/2022

(Deklarację wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Przy oznaczeniu * zakreślić odpowiednio)
Stosownie do art. 153 ust.2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r.
poz.910 ze zm.)

deklaruję, że moje dziecko….............................................................................................…
(imię i nazwisko dziecka)

zamieszkałe……………………………………………………………………………………………
( adres zamieszkania)

data urodzenia …..................................................................................………………….
nr PESEL …................................................................................... nadal będzie uczęszczało do:
………………………………………………………………………………………………………..
( nazwa placówki)

Deklaruję korzystanie z usług przedszkola codziennie w godzinach – od ……………do………….

tj……….................... godzin dziennie

Dziecko będzie korzystać z posiłków: śniadanie, obiad, podwieczorek*

Dane osobowe rodziców lub opiekunów prawnych:
Matka (opiekun prawny) Ojciec (opiekun prawny)
Imię i nazwisko

Telefony kontaktowe
adres e - mail

Korekta danych:
W przypadku, gdy uległy zmianie dane zawarte we wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola w latach wcześniejszych , proszę o wpisanie aktualnych danych.
….………………………………………………………………………………………………………........
Pouczenie;
1.Dane osobowe zawarte w niniejszej deklaracji o kontynuacji edukacji przedszkolnej będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z rekrutacją do przedszkola, prowadzoną na podstawie ustawy z 14 grudnia
2016r – Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm)
2. Administratorem danych osobowych zawartych w deklaracji jest dyrektor przedszkola, szkoły podstawowej do
której, deklaracja zostanie złożona.
Oświadczenia:
1. Oświadcza, że dane podane w deklaracji są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji dla potrzeb związanych
z rekrutacją do przedszkola zgodnie z przepisami ustawy z 10 maja 2018r, o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. z 2019r., poz. 1781).

…………………………………...... ………………………………….......................
( podpis matki/opiekuna prawnego) ( podpis ojca/opiekuna prawnego)

….............................................................
( miejscowość i data)
Załącznik Nr 1
do deklaracji przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o miejscu zamieszkania1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,

że zamieszkuję wraz z dzieckiem…………………………………………..........................................
(imię i nazwisko kandydata)

w………………………………………………………........................................................................
( miejscowość ,ulica, numer domu)



…………………………….. …………….……………..............................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 rok - Prawo Oświatowe (Dz. U. 2020r. poz.910 ze zm.) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.







Załącznik Nr 2
do deklaracji o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,
że zapoznałam się/ zapoznałem się z obowiązującymi zasadami rekrutacji w tym terminami postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej złożony wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w oświadczeniach.



…………………… …………….……………................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /
























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2020r. poz.910 ze zm.) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.




Wójta Gminy Gromnik
z dnia 21 stycznia 2021r.

Dyrektor
…………………………………………………..
…………………………………………………..
(nazwa i adres placówki)
Wniosek
o przyjęcie dziecka do przedszkola publicznego, oddziału przedszkolnego przy szkole podstawowej …………………………………………………..
na rok szkolny 2021/2022

CZĘŚĆ I WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY DZIECKA
1. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
Nazwisko
Imię dziecka
Data urodzenia
PESEL dziecka (w przypadku braku: seria i nr paszportu lub innego dowodu)
Adres miejsca zamieszkania dziecka


Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
2.KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
Imię / Imiona i nazwiska rodziców kandydata lub opiekuna/opiekunów prawnych Matki / opiekunki prawnej
Ojca / opiekuna prawnego
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
Adres miejsca zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych rodziców/prawnych opiekunów – o ile posiadają Matki/ opiekunki Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Ojca/opiekuna Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej



3. DEKLAROWANY POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Godziny pobytu dziecka w placówce: od …...... ….. do …..............tj., ……………godzin dziennie i będzie korzystało z…….. posiłków, tj: śniadanie, obiad, podwieczorek (wybrany posiłek podkreślić)
Do wniosku załączono:
Lp. Nazwa załącznika do wniosku potwierdzającego spełnienie kryterium
1. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wielodzietności rodziny dziecka.
2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność. kandydata
3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2020 r. poz.426 ze zm.) kandydata
rodzeństwa kandydata
matki/prawnego opiekuna
ojca/prawnego opiekuna
4. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz oświadczenie o niewychowywaniu żadnego dziecka z jego
rodzicem.
5. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( tj. Dz. U. z 2020 r. poz.821)
6. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu/niezatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym . matki/prawnego opiekuna
ojca/prawnego opiekuna
7. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wieku kandydata.
8. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o ilości deklarowanych godzin pobytu kandydata.
9. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.
10. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji.
ZAŁĄCZNIKI są składane w oryginale wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku) notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpisu lub wyciągu z dokumentu; mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę.
Pouczenie;
1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z rekrutacją do przedszkola, prowadzoną na podstawie ustawy z 14 grudnia
2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm.)
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor przedszkola, szkoły podstawowej do
której, wniosek zostanie złożony.
Oświadczenia:
1.Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2020r. poz.1444 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach lub może zwrócić się do wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu (ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2019 r. poz 2407 ze zm.).
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z rekrutacją do przedszkola z zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018r, o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. Z 2019r., poz. 1781).

……… …........................ ………………………........... ……………………......................... (miejscowość, data) (podpis matki/opiekuna prawnego) ( podpis ojca/prawnego opiekuna)


CZĘŚĆ II WYPEŁNIA KOMISJA REKRUTACYJNA
1.PIERWSZY ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO -kryteria obowiązkowe brane pod uwagę w pierwszej kolejności w postępowaniu rekrutacyjnym.


Lp. KRYTERIUM SPEŁNIANE KRYTERIA Tak/nie
1 Wielodzietność rodziny dziecka (3 i więcej dzieci)
2 Niepełnosprawność dziecka
3 Niepełnosprawność jednego lub obojga rodziców dziecka/opiekunów prawnych dziecka
4 Niepełnosprawność rodzeństwa dziecka
5 Samotne wychowywanie dziecka w rodzinie (wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem)
6 Dzieci objęte pieczą zastępczą

2.DRUGI ETAP POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO - kryteria dodatkowe (drugi etap)

KRYTERIUM SPEŁNIANE KRYTERIA Tak/nie PRZYZNANE PUNKTY
1 Dziecko obojga rodziców/prawnych opiekunów pracujących, studiujących, uczących się w systemie dziennym.
2
Dziecko 5-letnie.(dotyczy dzieci, które w bieżącym roku ukończą 5 lat, a w następnym roku szkolnym zostaną objęte obowiązkiem przedszkolnym )
3 Dziecko 4-letnie.(dotyczy dzieci, które w bieżącym roku ukończą 4 lata )
4 Dziecko 3-letnie.(dotyczy dzieci, które w bieżącym roku ukończą 3 lata )
5 Dziecko, którego rodzeństwo kontynuować będzie edukację przedszkolną , w tym przedszkolu.
6 Liczba zdeklarowanych godzin korzystania z usług przedszkola:
8-9 godzin ( nie dotyczy oddziałów przedszkolnych przy szkołach)
SUMA PUNKTÓW





CZĘŚĆ III DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Komisja Rekrutacyjna ………………………………………………………….………………….................................. na posiedzeniu w dniu............................................a) zakwalifikowała dziecko do przedszkola / oddziału przedszkolnego na rok szkolny …………...........................z dniem ……................ na ….........godzin i …......posiłki dziennie,
b) nie zakwalifikowała dziecka z powodu:.......................................................................................................
Podpisy przewodniczącego i członków Komisji Rekrutacyjnej:
1) ….......................................................... …........................................- przewodniczący …............................................. (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (podpis)
2) ….......................................................... …........................................- członek Komisji …............................................. (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (podpis)
3) ….......................................................... …........................................- członek Komisji …............................................. (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (podpis)
4) ….......................................................... …........................................- członek Komisji …..................................... ….. (imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (podpis)
5)….......................................................................................................- członek Komisji …..................................... …..
(imię i nazwisko) (pełniona funkcja) (podpis)












































Załącznik Nr 1
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola1
Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że

jestem rodzicem dziecka…………………………………………………………………….
( imię i nazwisko kandydata)

wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ………………………………dzieci.




…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2.Zgodnie z Art.150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.



Załącznik Nr 2
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1


Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że


samotnie wychowuję ………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko kandydata)

oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.




…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.





Załącznik Nr 3
do wniosku o przyjęcie do przedszkola


OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu/niezatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić//


…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /


OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu/niezatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić/


…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /











1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.



Załącznik Nr 4
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o pobieraniu nauki w systemie dziennym1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że pobieram/nie pobieram nauki w systemie dziennym /właściwe podkreślić//


…………………………….. …………….……………........... .......................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /
























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.



Załącznik Nr 5
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o wieku kandydata do przedszkola1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że moja

córka/ mój syn ………………………………………………………………………….....................
(imię i nazwisko kandydata)

w bieżącym roku ukończy 5 lat, 4 lata, 3 lata ( właściwe podkreślić)


…………………………….. …………….……………..................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /





















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.





Załącznik Nr 6
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o ilości deklarowanych godzin pobytu1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,


że moja córka/ mój syn …………………………………………............w roku szkolnym 2021/2022
(imię i nazwisko kandydata)

będzie uczęszczało do przedszkola codziennie w godzinach od………….…….. do………………

tj ……………….... godzin dziennie.



…………………………….. …………….……………..............................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /
























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.




Załącznik Nr 7
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,

że brat/ siostra kandydata …………………………………………..........................................
(imię i nazwisko kandydata)

kontynuuje edukację przedszkolną w………………………………………………………..........
( nazwa placówki)



…………………………….. …………….……………..............................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /
























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 rok - Prawo Oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.



Załącznik Nr 8
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,
że zapoznałam się/ zapoznałem się z obowiązującymi zasadami rekrutacji w tym terminami postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej złożony wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w oświadczeniach.



…………………… …………….……………................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /


























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2020 r. poz.910 ze zm.)
oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.





Załącznik Nr 9
Do wniosku o przyjęcie do przedszkola

KLAUZULA INFORMACYJNA
przy rekrutacji dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego/szkoły
w……………………………………………………………….
W związku z obowiązkiem stosowania od 25 maja 2018r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) i ustawy z dnia 10 maja 2018r, o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2019r., poz. 1781).

Informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka/dzieci oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
1. Administratorem danych osobowych dzieci oraz rodziców/opiekunów prawnych jest
Przedszkole/Szkoła…………………………………………………………………………….reprezentowane przez Dyrektora Przedszkola/Szkoły, z siedzibą w………………………………………………………………….., tel…………………………………………
2. Administrator Dyrektor Przedszkola/Szkoły w ……………………………………………………….
……………………………………………..,, wyznaczył inspektora danych osobowych …………………….
……………………………………….z którym może się Pan/Pani skontaktować poprze e-mail …………….
……………………….. oraz telefonicznie ………………………………………………….
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących
przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3. Dane osobowe dziecka oraz jego rodziców/ opiekunów prawnych podanych we wniosku będą wykorzystane (przetwarzane )przez placówkę…………………………………………………………..
w celu rekrutacji do przedszkola/oddziału przedszkolnego/szkoły.
4. Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, organy i podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5. Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko będzie uczęszczało do placówki, a w przypadku nie przyjęcia do placówki – przez okres jednego roku.
6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją
niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przeprowadzenia rekrutacji
7. Posiada Pani/Pan prawo :
a) żądania dostępu do treści swoich danych osobowych,
b) sprostowania i uzupełnienia danych osobowych, gdy są niezgodne ze stanem rzeczywistym,
c) usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
d) sprzeciwu i żądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
8. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych w przypadku niewłaściwego przetwarzania danych osobowych.
9. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.

……………………………………
data i podpis administratora danych




Potwierdzam odbiór klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych
…………………………………………………
data i podpis rodzica/prawnego opiekuna





Załącznik Nr 10
Do wniosku o przyjęcie do przedszkola

UZYSKANIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH W ZWIĄZKU ZE ZGŁOSZENIEM DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

w……………………………………………………………………………………………………..

Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) i ustawy z dnia 10 maja 2018r, o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2019r., poz. 1781).


Działając jako rodzic/opiekun prawny dziecka………………………………………............

oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w przedkładanym wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego

w………………………………………………………………………………………………………,

jaki również danych osobowych zawartych w załącznikach do tego wniosku oraz w przedstawionych przeze mnie dokumentach w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu postępowania rekrutacyjnego.
Wyrażam również zgodę do podejmowania przez w/w placówkę innych obowiązujących ją
z mocy ustawy z 14 grudnia2016r – Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2020r. poz.910 ze zm.) działań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych w tym zwłaszcza umieszczenia danych na ogłaszanych listach osób zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych oraz listach osób przyjętych i nieprzyjętych do przedszkola/oddziału przedszkolnego w ................................................................





………………………………………….. ……………………………
(data i podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) (data i podpis ADO)







Przedszkolowo.pl logo