Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola

Załącznik Nr 2
do Regulaminu Rekrutacji
PP w Siemiechowie
Dyrektor
…………………………………………………..

…………………………………………………..
(nazwa i adres placówki)

Wniosek
o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Siemiechowie
na rok szkolny 2017/18

1. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
Nazwisko
Imię dziecka
Data urodzenia
PESEL dziecka (w przypadku braku: seria i nr paszportu lub innego dowodu)
Adres miejsca zamieszkania dziecka Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
2.KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
Imię / Imiona i nazwiska rodziców kandydata lub opiekuna/opiekunów prawnych Matki / opiekunki prawnej
Ojca / opiekuna prawnego
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
Adres miejsca zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych rodziców/prawnych opiekunów – o ile posiadają Matki/ opiekunki Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Ojca,opiekuna Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej

3. DEKLAROWANY POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Godziny pobytu dziecka w placówce: od …...... ….. do …..............tj., ……………godzin dziennie i będzie korzystało z…….. posiłków, tj: śniadanie, obiad, podwieczorek (wybrany posiłek podkreślić)
Do wniosku załączono:
Lp. Nazwa załącznika do wniosku potwierdzającego spełnienie kryterium Załączone zaznaczyć x
1. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wielodzietności rodziny dziecka.
2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność. kandydata
3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U.z 2016 r. poz.2046 i 1948). kandydata
rodzeństwa kandydata
matki/prawnego opiekuna
ojca/prawnego opiekuna
4. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz oświadczenie o niewychowywaniu żadnego dziecka z jego
rodzicem.

5. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( tj.Dz.U. z 2016 r. poz. 575, ze zm.)
6. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu/niezatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym . matki/prawnego opiekuna
ojca/prawnego opiekuna
7. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o miejscu zamieszkania.
8. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wieku kandydata.
9. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o ilości deklarowanych godzin pobytu kandydata.
10. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.
11. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji.
ZAŁĄCZNIKI są składane w oryginale wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku) notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpisu lub wyciągu z dokumentu; mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę.
Oświadczenie
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz.U. z 2016 r. poz.1137) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach lub może zwrócić się do wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu (ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz.U. z 2016 r. poz 195 i 1579).

……… …........................ ………………………........... ……………………......................... (miejscowość ,data) (podpis matki/opiekuna prawnego) ( podpis ojca/prawnego opiekuna)
_______________
* skreślić niewłaściwe

Załącznik Nr 1
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola1
Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że

jestem rodzicem dziecka…………………………………………………………………….
( imię i nazwisko kandydata)

wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ………………………………dzieci.


…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /




























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017, poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.





Załącznik Nr 2
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1


Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że


samotnie wychowuję ………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko kandydata)

oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.




…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017, poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.


Załącznik Nr 3
do wniosku o przyjęcie do przedszkola


OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu/niezatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić//


…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu/niezatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić/


…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /








1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2017r., poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.


Załącznik Nr 4
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o pobieraniu nauki w systemie dziennym1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że pobieram/nie pobieram nauki w systemie dziennym /właściwe podkreślić//


…………………………….. …………….……………........... .......................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /





























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2017r., poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Załącznik Nr 5
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o wieku kandydata do przedszkola1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że moja

córka/ mój syn ………………………………………………………………………….....................
(imię i nazwisko kandydata)

w bieżącym roku ukończy 5 lat, 4 lata, 3 lata ( właściwe podkreślić)


…………………………….. …………….……………..................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /


























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2017r., poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.


Załącznik Nr 6
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o ilości deklarowanych godzin pobytu1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,


że moja córka/ mój syn …………………………………………............w roku szkolnym 2017/18
(imię i nazwisko kandydata)

będzie uczęszczało do przedszkola codziennie w godzinach od………….…….. do………………

tj ……………….... godzin dziennie.



…………………………….. …………….……………..............................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2017r. poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Załącznik Nr 7
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,

że brat/ siostra kandydata …………………………………………..........................................
(imię i nazwisko kandydata)

kontynuuje edukację przedszkolną w………………………………………………………..........
( nazwa placówki)



…………………………….. …………….……………..............................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /




























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 rok - Prawo Oświatowe (Dz. U. 2017, poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

Załącznik Nr 8
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,
że zapoznałam się/ zapoznałem się z obowiązującymi zasadami rekrutacji w tym terminami postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej złożony wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w oświadczeniach.



…………………… …………….……………................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /
































1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 151 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2017r., poz. 59) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.


Przedszkolowo.pl logo