Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola

Załącznik Nr 2
do Regulaminu Rekrutacji
PP w Siemiechowie
Dyrektor ……………………………………..
………………………………………
(nazwa i adres placówki)
Wniosek
o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Siemiechowie
na rok szkolny 2019/20

CZĘŚĆ I WYPEŁNIA RODZIC/OPIEKUN PRAWNY DZIECKA
1. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
Nazwisko
Imię dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka (w przypadku braku: seria i nr paszportu lub innego dowodu)
Adres miejsca zamieszkania dziecka Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
2.KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH*
Imię / Imiona i nazwiska rodziców kandydata lub opiekuna/opiekunów prawnych Matki / opiekunki prawnej
Ojca / opiekuna prawnego
Adres miejsca zamieszkania matki/opiekunki prawnej Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
Adres miejsca zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego Kod pocztowy
miejscowość
ulica
Numer domu/numer mieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery telefonów kontaktowych rodziców/prawnych opiekunów – o ile posiadają Matki/ opiekunki Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej
Ojca,opiekuna Telefon do kontaktu
Adres poczty elektronicznej


3. DEKLAROWANY POBYT DZIECKA W PRZEDSZKOLU
Godziny pobytu dziecka w placówce: od …...... ….. do …..............tj., ……………godzin dziennie i będzie korzystało z…….. posiłków, tj: śniadanie, obiad, podwieczorek (wybrany posiłek podkreślić)
Do wniosku załączono:
Lp. Nazwa załącznika do wniosku potwierdzającego spełnienie kryterium Załączone zaznaczyć x
1. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wielodzietności rodziny dziecka.
2. Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność. kandydata
3. Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U.z 2016 r. poz.2046 i 1948). kandydata
rodzeństwa kandydata
matki/prawnego opiekuna
ojca/prawnego opiekuna
4. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie
o samotnym wychowywaniu dziecka oraz oświadczenie o niewychowywaniu żadnego dziecka z jego
rodzicem.

5. Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011
o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej ( tj. Dz. U. z 2016 r. poz. 575, ze zm.)
6. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zatrudnieniu/niezatrudnieniu lub pobieraniu nauki w systemie dziennym . matki/prawnego opiekuna
ojca/prawnego opiekuna
7. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o wieku kandydata.
8. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o ilości deklarowanych godzin pobytu kandydata.
9. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.
10. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji.
ZAŁĄCZNIKI są składane w oryginale wypełnionych oświadczeń (załączniki do niniejszego wniosku) notarialnie poświadczonej kopii albo w postaci urzędowo poświadczonego, zgodnie z art. 76 § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego, odpisu lub wyciągu z dokumentu; mogą być składane także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez wnioskodawcę.
Pouczenie;
1.Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku o przyjęci e dziecka do przedszkola będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z rekrutacją do przedszkola, prowadzoną na podstawie ustawy z 14 grudnia
2016r – Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2018 r. , poz 996 z póź. zm).
2. Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor przedszkola, szkoły podstawowej do
której, wniosek zostanie złożony.
Oświadczenia:
1.Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. z 2018 r. poz.1600) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe. Przyjmuję do wiadomości, że przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach lub może zwrócić się do wójta właściwego ze względu na miejsce zamieszkania dziecka o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt może wystąpić do instytucji publicznych o udzielenie informacji o okolicznościach zawartych w oświadczeniach. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka może być zweryfikowane w drodze wywiadu (ustawa z dnia 11 lutego 2016 r. o pomocy państwa w wychowywaniu dzieci (Dz. U. z 2018 r. poz 2134 z póź. zm).
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb związanych z rekrutacją do przedszkola z zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 maja 2018r, o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. Z 2018r., poz 1000).
……… …........................ ………………………........... ……………………......................... (miejscowość ,data) (podpis matki/opiekuna prawnego) ( podpis ojca/prawnego opiekuna








Załącznik Nr 1
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o wielodzietności rodziny kandydata do przedszkola1
Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że

jestem rodzicem dziecka…………………………………………………………………….
( imię i nazwisko kandydata)

wychowującego się w rodzinie wielodzietnej, która liczy ………………………………dzieci.




…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2.Zgodnie z Art.150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. 2018, poz. 996 z póź. zm) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.








Załącznik Nr 2
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o samotnym wychowywaniu dziecka
oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1


Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że


samotnie wychowuję ………………………………………………………………………..
( imię i nazwisko kandydata)

oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.




…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku, Prawo Oświatowe (Dz. U. 2018, poz. 996 z póź.zm.) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.







Załącznik Nr 3
do wniosku o przyjęcie do przedszkola


OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu/niezatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić//


…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /


OŚWIADCZENIE o zatrudnieniu/niezatrudnieniu rodziców/prawnych opiekunów1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że jestem/ nie jestem zatrudniony /właściwe podkreślić/


…………………………….. …………….……………...................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /








1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2018r., poz. 996 z póź.zm) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.









Załącznik Nr 4
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o pobieraniu nauki w systemie dziennym1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że pobieram/nie pobieram nauki w systemie dziennym /właściwe podkreślić//


…………………………….. …………….……………........... .......................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /





















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2018r., poz. 996 z póź..zm) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.










Załącznik Nr 5
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o wieku kandydata do przedszkola1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam, że moja

córka/ mój syn ………………………………………………………………………….....................
(imię i nazwisko kandydata)

w bieżącym roku ukończy 5 lat, 4 lata, 3 lata ( właściwe podkreślić)


…………………………….. …………….……………..................................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /



















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2018r., poz. 996 z póź.zm) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.











Załącznik Nr 6
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o ilości deklarowanych godzin pobytu1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,


że moja córka/ mój syn …………………………………………............w roku szkolnym 2019/20
(imię i nazwisko kandydata)

będzie uczęszczało do przedszkola codziennie w godzinach od………….…….. do………………

tj ……………….... godzin dziennie.



…………………………….. …………….……………..............................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2018r. poz. 996 z póź.zm) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.






Załącznik Nr 7
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o kontynuacji edukacji przez rodzeństwo.1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,

że brat/ siostra kandydata …………………………………………..........................................
(imię i nazwisko kandydata)

kontynuuje edukację przedszkolną w………………………………………………………..........
( nazwa placówki)



…………………………….. …………….……………..............................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /






















1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 rok - Prawo Oświatowe (Dz. U. 2018, poz. 996 z póż,zm) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.






Załącznik Nr 8
do wniosku o przyjęcie do przedszkola



OŚWIADCZENIE o zapoznaniu się z zasadami rekrutacji1

Ja………………………………………………………………………………………………...
( imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna)

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia2, oświadczam,
że zapoznałam się/ zapoznałem się z obowiązującymi zasadami rekrutacji w tym terminami postępowania rekrutacyjnego oraz postępowania uzupełniającego. W szczególności mam świadomość przysługujących komisji rekrutacyjnej rozpatrującej złożony wniosek uprawnień do potwierdzenia okoliczności wskazanych w oświadczeniach.



…………………… …………….……………................................
data Czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
/ rodzica/ prawnego opiekuna /


























1/właściwe wypełnić/ w pozostałych wpisać nie dotyczy /
2Zgodnie z Art. 150 ust. 2 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 roku - Prawo oświatowe (Dz. U. 2018r., poz. 996 z póź.zm) oświadczenia wymagane, jako potwierdzające spełnienia przez kandydata kryteriów rekrutacyjnych składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań Składający jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.






Załącznik Nr 9
do wniosku o przyjęcie do przedszkola

KLAUZULA INFORMACYJNA
przy rekrutacji dziecka do Przedszkola Publicznego W Siemiechowie
W związku z obowiązkiem stosowania od 25 maja 2018r. Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) i ustawy z dnia 10 maja 2018r, o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2018r., poz 1000).

Informujemy o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz danych osobowych dziecka/dzieci oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych.
1. Administratorem danych osobowych dzieci oraz rodziców/opiekunów prawnych jest Przedszkole Publiczne w Siemiechowie, reprezentowane przez Dyrektora Przedszkola, z siedzibą w Siemiechowie ,tel 14 65 04 233
2. Administrator Dyrektor Przedszkola Publicznego w Siemiechowie, wyznaczył inspektora ochrony danych osobowych Panią Wiolettę Krzyżak z którym może się Pan/Pani skontaktować poprzez e- mail psiemiechow@wp.pl oraz telefonicznie 14 65 04 233
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych.
3.Dane osobowe dziecka oraz jego rodziców/ opiekunów prawnych podanych we wniosku będą wykorzystane (przetwarzane )przez placówkę Przedszkole Publiczne w Siemiechowie w celu rekrutacji do przedszkola.
4.Odbiorcami danych osobowych są upoważnieni pracownicy Administratora, organy i podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5.Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji będą przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko będzie uczęszczało do placówki, a w przypadku nie przyjęcia do placówki – przez okres jednego roku.
6 Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości przeprowadzenia rekrutacji.
7.Posiada Pani/Pan prawo :
a) żądania dostępu do treści swoich danych osobowych,
b) sprostowania i uzupełnienia danych osobowych, gdy są niezgodne ze stanem rzeczywistym,
c) usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
d) sprzeciwu i żądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych.
3. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych w przypadku niewłaściwego przetwarzania danych osobowych.
4. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
……………………………………
data i podpis administratora danych
Potwierdzam odbiór klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych

…………………………………………………
data i podpis rodzica/prawnego opiekuna




Załącznik Nr 10
do wniosku o przyjęcie do przedszkola

UZYSKANIE ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH PODANYCH W ZWIĄZKU ZE ZGŁOSZENIEM DZIECKA DO PRZEDSZKOLA/ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO

w………………………………………………………………………………………………..
Na podstawie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) i ustawy z dnia 10 maja 2018r, o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2018r., poz 1000).

Działając jako rodzic/opiekun prawny dziecka………………………………………............oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych w przedkładanym wniosku o przyjęcie dziecka do przedszkola/oddziału przedszkolnego w……………………………………………………………………………………………………
jaki również danych osobowych zawartych w załącznikach do tego wniosku oraz w przedstawionych przeze mnie dokumentach w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia procesu postępowania rekrutacyjnego. Wyrażam również zgodę do podejmowania przez w/w placówkę innych obowiązujących ją z mocy ustawy z 14 grudnia2016r – Prawo oświatowe ( Dz. U. z 2018r. poz . 996 z póź zm), działań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych w tym zwłaszcza umieszczenia danych na ogłaszanych listach osób zakwalifikowany i niezakwalifikowanych oraz listach osób przyjętych i nieprzyjętych do Przedszkola Publicznego w ……………………………………......................





………………………………………….. ……………………………
(data i podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) (data i podpis ADO)




Przedszkolowo.pl logo